اینجانب ….. به شماره ملی ….. ساکن …. اجازه میدهم پزشک یا پزشکان بیمارستان …. هر نوع معالجه و در صورت لزوم عمل جراحی و یا انتقال خون که صلاح بدانند به مورد اجرا گذارند .